Reklamasjonsskjema Korn 
(Benyttes av mottaksanlegget på vegne av produsent)

Klagestiller: Mottatt dato:

Leverandør:
Adresse:
Postnummer: Poststed:

Reklamasjonen gjelder følgende partier:

Levert til:   Anlegg nr.:
Partinr.: Levert
Dato		 Oppgj.
brev
dato		 Kornart Partiene er avregnet etter følgende data:
Merk av i boks ved siden av hva det klages på.
  Hektol. Vann% Falltall Protein Skjønn

Anmerkning